El trastorno clínico cuyo síntoma principal es un dolor crónico difícil de precisar, puede ocurrir en todo el cuerpo.
El término aceptado por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) desde 1990 lo considera un dolor crónico difuso localizado en los cuatro cuadrantes del cuerpo: arriba de la cintura, debajo de la misma y del lado izquierdo o derecho de la mitad del cuerpo. El 80 al 90% de los casos se presentan en mujeres, pero también puede ocurrir en hombres y en niños, aunque las estadísticas indican que ocurre generalmente entre los 25 y 60 años.
La fibromialgia es la causa más común de dolor crónico en los tejidos blandos y aparece en alrededor del 4% de la población.
Los síntomas dolorosos son crónicos (más de tres meses) y su localización varía de paciente a paciente, lo mismo que la intensidad que puede ser de moderada a severa. A esta percepción severa de un dolor le llamamos alodinia; indica un umbral de dolor sumamente amplificado en respuesta a un estímulo sensitivo normal (un abrazo, golpe insignificante, apretón de manos, etc.).
Diagnóstico
Cuando preparamos la historia clínica del paciente, descubrimos que las molestias llevan años y presentan recaídas y mejorías. En afectados con incidentes de dolor de pocas semanas o meses, es necesaria una evaluación extensa porque puede asociarse a otras enfermedades reumatológicas, endocrinas o neurológicas.
Generalmente el dolor aparece en pacientes con fatiga crónica, dificultades en la memoria, trastornos del sueño, ansiedad y depresión. También se asocia a colon irritable y molestias en la vejiga urinaria. La exploración física es normal salvo que el paciente tenga otra enfermedad asociada, ya que la fibromialgia (FM) puede acompañar a pacientes con artritis reumatoide, lupus y otras enfermedades reumatológicas.
El diagnóstico de FM en un paciente es aceptado por la ACR, si el médico encuentra 11 de 18 puntos dolorosos muy sensibles a la palpación. Estos tender points están distribuidos a lo largo del aparato músculo esquelético, generalmente alrededor de las prominencias óseas cuando aplicamos una presión de cuatro kilogramos sobre un centímetro cuadrado. En otras palabras, ocurre cuando al presionar perpendicularmente en el punto durante 4 segundos, la tercera parte de la uña del examinador se blanquea produciendo gran sensibilidad a la palpación.
Causas
La razón por la cual a un paciente le duele “todo el cuerpo o cierta región” en forma intensa, frecuente y crónica con necesidad de analgésicos y hasta opiáceos (analgésicos sintéticos parecidos a derivados de morfina) sigue siendo objeto de estudio y de investigación.
Los doctores Gracely y Claw entre otros, han demostrado con imágenes de resonancia magnética que cuando los pacientes con fibromialgia responden a estímulos dolorosos, ocurre una ampliación a la sensación del estímulo doloroso con mayor intensidad, lo que resulta en la activación de ciertas áreas del cerebro, lo que se considera es respuesta asociada a umbrales bajos al dolor cuando se les compara con pacientes normales.
Estudios generales revelan que este tipo de paciente practica poco ejercicio y frecuentemente sufre de fatiga crónica, trastornos del sueño, ansiedad y/o depresión. Estudios genéticos muestran además alteraciones en genes que tienen acción sobre enzimas necesarias en el transporte de la neurotransmisión. Igualmente hay genes asociados a enzimas para la regulación del dolor en ciertos músculos y cuando hay deficiencia de ellas aparecen los dolores llamados miofasciales, que hacen sentir al paciente nódulos y espasmos en músculos y tejidos blandos que pueden ocurrir alrededor de las rodillas y áreas como el mentón y la espalda. El resultado es la percepción aumentada al dolor en cierta área corporal en relación a los portadores de ciertos genes.
Terapia
Aunque no existe una cura para todos los casos, usamos según necesidad fármacos sumado a recomendaciones para adoptar nuevos y mejores hábitos que ayudarán a reducir los malestares.
Tratamiento farmacológico:
- Analgésicos y antiinflamatorios: Sólo deben usarse por cortos períodos para evitar problemas en el gastrointestino.
- Analgésicos sintéticos llamados opioides como Ultracept (tramadol) de acción sobre el sistema nervioso central (no el periférico) que corrigenen ciertos pacientes esta disfunción. Se usa asociado al Acetaminofén.
- Antidepresivos: los tricíclicos como la amitriptilina a dosis bajas y otros como la doxepin ayudan a algunos pacientes.
- Inhibidores selectivos en la neurotransmisión: como la Fluoxetina (prozac) en casos donde predomina la ansiedad y depresión. La Duloxetina (Cymbalta) y minalcipran (Savella) son también efectivas en 30% de los pacientes con mayor fatiga crónica; aunque su uso es delicado debido a sus respuestas e interacciones medicamentosas.
- Antiepiléticos: inhibidores de los canales de calcio como la Pregabalina (lyrica) y Gabapentina (Neurontin) con buena efectividad en ciertos dolores llamados dolor neuropático.
- Relajantes musculares: como la Cyclobenzaprina con uso mayor en el insomnio.
- Sedantes hipnóticos: las benzodiazepinas como Alpraxolan y las no benzodiazepinas como Zolpiden
Otras recomendaciones:
- Educación: Aclarar e informar al paciente sobre las indicaciones y control de su evolución en citas periódicas para modificar respuesta al tratamiento.
- Terapia física y de rehabilitación: Atender posturas físicas y acondicionamiento físico sobre todo en casos de liberación de los procesos muy dolorosos llamados dolores miofasciales. Se requiere expertos en esta rehabilitación.
- Ejercicio: Principalmente aeróbicos ya que aumentan las endorfinas en el sistema nerviosos central. Adiestramiento en prácticas para obtener relajación y para conservar la energía. Natación y ejercicios acuáticos.
- Terapias cognitiva: Actualmente se recurre a este tipo de terapia para lograr cambios de conducta.
- Acupuntura: Estudios pequeños reportan beneficio con estas disciplinas en pacientes seleccionados de acuerdo a sus síntomas.
Angel F. Achurra Castillo MD Internista, Reumatólogo
Clínica San Fernando Sur
Profesor de Medicina Interna y Reumatología,
Facultad de Medicina, U. de Panamá.
